סוכרת וכשל זקפתי

סוכרת היא אחת המחלות הנפוצות בעולם המערבי. ממחקרים אפידמיולוגיים עולה שהיא שכיחה בכ- 10% מאנשים מתחת גיל 60 ובכ- 10-20% מעל גיל זה (1). בשל השינוי שחל באורחות החיים (כולל הזדקנות אוכלוסייה, הפחתה בפעילות גופנית, צריכת מזון עשיר בקלוריות והשמנה), כמות החולים צפויה להשליש עצמה באפריקה, במזרח התיכון ובדרום מזרח אסיה, וכמעט להכפיל עצמה באמריקה ובאירופה עד 2025 (1, 2).

בסוכרת שכיחות גבוהה של סיבוכים כרוניים, הנובעים מבעיות מיקרו-וסקולריות (רטינופתיה, נפרופתיה ונוירופאתיה) ובשל בעיות מקרו-וסקולריות (וסקולופתיות לבביות, מוחיות ופריפריות). המהלך הטבעי של רוב חולי סוכרת סוג 2 מוכר (1-3). שילוב של גורמים סביבתיים, כולל השמנה או עודף משקל, פעילות גופנית ירודה ועמידות לאינסולין עם היפר-אינסולינמיה, עשוי להוביל לסוכרת באותם פרטים עם נטייה גנטית מוקדמת למצב. הצירוף של היפרגליקמיה כרונית ביחד עם גורמי סיכון אחרים, כגון, יתר לחץ דם ודיסליפידמיה, עשוי לפגוע בעצבים ובכלי דם מכל הסוגים, החל מכלי דם זעירים ברשתית ובכליות, וכלה בכלי דם גדולים במח, לב וגפיים. סיבוכים מאוחרים אלו גורמים לנזק לרקמות ובהמשך גם לנכויות – עיוורון, אי ספיקה כלייתית, מחלה קרדיו-וסקולרית, קטיעות ועוד. בעיות במערכת איברי המין והשתן כלולות בתוך קבוצת הסיבוכים המאוחרים, וקשורות לנוירופאתיה (אוטונומית) ווסקולופאתיה סוכרתית (2).

ליקויים בתפקוד מיני מופיעות בכמחצית מגברים חולי סכרת מתחת גיל 60 (4). המידע בקרב נשים לוקה ועדיין מועט (5). ליקויים אלו מסווגים ל- 4 קבוצות עיקריות: בעיות חשק, בעיות עוררות (כגון, בעיות סיכוך בנשים ובעיות זקפה בגברים), בעיות באורגזמה (כגון, אנאורגזמה בנשים ושפיכה אחורית אצל גברים) והפרעות כאב. הם עשויים להיגרם בשל סיבות וסקולריות, הורמונליות, עצביות, אך גם בשל גורמים נפשיים, תופעות לוואי של תרופות ועוד. תתכן מעורבות מעבר להפרעות רפואיות אלו, שכן תפקוד מיני לקוי משפיע בד"כ גם על מצב רגשי, נפשי, זוגי ואף עשוי לפגום בפעילות ברמה החברתית (5-8). סוכרת עלולה לגרום לכל אחד מהליקויים המוזכרים, אך בשל קוצר היריעה אפרט לגבי הסיבוכים השכיחים יותר.

בעיות תפקוד מיני בקרב גברים סוכרתיים

כשל זקפתי (Erectile Dysfunction)

היקף הבעיה

כשל זקפתי (כ"ז) מהווה אי יכולת של הגבר להשיג ולשמר זקפה המאפשרת קיום יחסי מין עם חדירה למשך זמן מספק (9). נמצא ששכיחות הבעיה בקרב האוכלוסייה הכללית קשורה לגיל ועשוייה להגיע ל- 60-70% בקרב בני 60 ומעלה. בדו"ח קינסי הנודע מ- 1948 מצויין שהשכיחות בקרב גברים צעירים מאוד נמוכה, אך עשוייה להגיע ליותר מ- 75% בקרב בני 80 ומעלה (10). בעבודה רחבת היקף משנות ה- 90, Massachusetts Male Age Study (MMAS) נמצאה שכיחות של כ"ז מלא בשיעור של 5-15% בבני 40-70 (11). באותה עבודה נמצא שיש מידה כלשהי של כ"ז בכ- 52% מהגברים מעל גיל 50, כאשר 17%, 25% ו- 10% סובלים מדרגת חומרה קלה, בינונית וקשה בהתאמה.

גם בקרב 5836 צעירים יחסית (גיל ממוצע 34.7 שנים; טווח 26-45 שנים) נמצאה שכיחות כ"ז של 26.9% עם דרגת ליקוי כלשהי (19%, 7% ו- 1% בדרגות חומרה קלה, בינונית וקשה, בהתאמה) (12). בעבודה זו, במסגרתה נעשה שימוש בשאלון הערכת תפקוד מיני מקובל, מתוקף ומהימן בשם International Index of Erectile Function (IIEF) , הודגם הקשר בין שכיחות כ"ז לבין גיל, עם עלייה בשכיחות הבעיה כבר בעשור הרביעי. כמו כן הודגם שגורמים נוספים, פרט לגיל, עשויים להעלות במידה משמעותית את הסיכון לכ"ז, כגון, עישון, סוכרת ודיסליפידמיה, אך מידת החומרה של כ"ז נמצאה בקורלציה לגיל וסוכרת בלבד. בקבוצת המבוגרים יתר לחץ דם מהווה גורם סיכון ברור להתפתחות כ"ז, בעוד בקבוצת הצעירים הוא מהווה גורם מגן דווקא (כנראה טרם התפתחות הנזק האנדותליאלי) (13, 14).

במחקר אפידמיולוגי רחב יריעה שנערך באיטליה, נערכו ראיונות לכ- 10000 חולי סוכרת (משני הסוגים) בני 18-70, ו- 36% דיווחו על כ"ז (פי 3 לעומת אוכלוסייה בריאה) (15). לפי MMAS מדובר על שכיחות של 28% בקרב חולי סוכרת, לעומת 10% בקבוצת הגיל המקבילה הבריאה (11). במחקר הידוע MALES study נמצאה שכיחות כ"ז של 39% בקרב סוכרתיים לעומת 10% בקרב בריאים (16). גם בעבודה שבוצעה בקרב צעירים בישראל נמצאה שכיחות כ"ז גבוהה יותר בסוכרתיים (13). באותה עבודה הודגם שסוכרת דומיננטית בהתפתחות כ"ז לעומת גורמי סיכון אחרים (עישון, דיסליפידמיה ולחץ דם) (תרשים 1) (13).

בחולים עם סוכרת השכיחות של כ"ז נמצאה קשורה לגיל, לעישון, לסוג הסוכרת (51% בקרב חולי סוג 1 לעומת 37% בקרב חולים עם סוג 2), משך המחלה, דרגת האיזון וסוג הטיפול (טבלה 1) (15, 16). כ"ז נמצא קשור גם לנוכחות סיבוכים אחרים של סוכרת כמו נוירופאתיה ווסקולופאתיה (2, 16). גם מידע עדכני יותר מאשר את העובדה שחומרת כ"ז קשורה במשך המחלה, איזון מטבולי וסיבוכים אחרים (2, 4, 16).

יש מעט מידע לגבי היארעות של כ"ז. על פי MMAS מדובר על היארעות שנתית של 2.6% בקרב בריאים לעומת 5% בסוכרתיים, נתון המשקף עלייה של 80% בסיכון לפתח כ"ז בשל סוכרת (11). בעבודה שנעשתה בברזיל בקרב גברים בני 40-69 ההיארעות של כ"ז היתה גבוהה לעומת MMAS (65.6 מקרים חדשים ל- 1000 שנות חיים), אך עדיין נמצא OR של 2.49 בקרב חולי סוכרת. כשבודקים נושא זה בהתייחס לסוג הסוכרת, הרי ששיעור ההיארעות של כ"ז היה 4.5% ו- 7.4% בסוג 1 וסוג 2, בהתאמה (4). בדומה לשכיחות, גם היארעות של כ"ז תלויה בגיל, איזון סוכרת ומשכה (טבלה 2) (4).

נתון אחרון נוסף אך מעניין בקשר להיארעות כ"ז. במחקר בריטי נמצאה עלייה בהיארעות כ"ז לאחר הופעת תרופות משפרות און (חוסמי PDE5 – סילדנאפיל (ויאגרה), טדלאפיל (סיאליס), ורדנאפיל (לויטרה)) לפני כעשור (17). נתון זה מצביע על כך שתרופה יעילה עשוייה לגרום להעלאת מודעות לבעיה רפואית ובמקביל גם להעלות את כמות הפניות לרופא/ה המטפל/ת.

פתוגנזיס

הסברה המקובלת כיום היא שכ"ז נובע משילוב של ליקוי במנגנון עצבי, עליה בתוצרי גליקוזילציה (Advanced Glycated Endproducts – AGE), ונזק לאנדותל הנובע מייצור לקוי של NO (Nitric Oxide) (3, 4). חשוב להדגיש שכל גורמי הסיכון העיקריים של כ"ז, כולל גיל, סוכרת, מחלות קרדיו-וסקולריות, יתר לחץ דם ודיסליפידמיה, גורמים גם הם נזק אנדותליאלי (2). כלומר, אותם גורמי סיכון הקשורים לסוכרת, כגון, גיל, יתר לחץ דם ודיסליפידמיה, עשויים לגרום לוסקולופאתיה במנגנון של טרשת-עורקים וכן לנוירופאתיה. מצד שני, אותם סיבוכים לכשעצמם עשויים לגרום ישירות להפרעות תפקוד מיני, בשל הקשר שלהם למצבים נפשיים ושימוש בתרופות (6, 8).

נראה שהמנגנון לכ"ז סוכרתי משותף למנגנונים הגורמים לסיבוכים המקרו- ומיקרו-וסקולאריים האחרים של המחלה, בעיקר הצטברות AGE , סורביטול ופרוקטוז ברקמות, שפעול של פרוטאין קינאז C ומתח חמצוני המוביל לעלייה בכמות רדיקאלים חופשיים (4). ארבעת המנגנונים המולקולאריים הללו משקפים תוצאה של גורם בודד – היפרגליקמיה, אשר גורמת לייצור יתר של אניונים סופר-אקסידיים ע"י המיטוכונדריות (18). גורם אטיולוגי נוסף עשוי להיות הורמונלי, שכן שכיחות היפו-גונדיזם נמצאה גבוהה יותר בקרב גברים עם סוכרת סוג 2 (19).

הערכה

אבחון של גבר סוכרתי עם כ"ז צריך לכלול אנמנזה רפואית מפורטת ובדיקה גופנית מליאה, כולל בדיקות דם כמפורט בהמשך. לעיתים כ"ז יהווה הסמן הראשון לנזק אנדותליאלי ובשל כך חשיבות לביצוע בירור מדוקדק (2, 3). הערכה ע"י שימוש בשאלון תפקוד מיני עשוייה לסייע הן באבחון והן ככלי למעקב (20). לעיתים מתגלה במסגרת האבחון מחלת לב כלילית א-סימפטומאטית (לדוגמא, במבחן מאמץ), מה שמחזק את ההנחה שכ"ז מנבא מחלת לב כלילית בחולים עם סוכרת סוג 2 (2, 3, 21). מעבר לכך, נמצא שחומרת כ"ז עשויה להיות קשורה לפרוגנוזה לבבית בגברים סוכרתיים ללא מחלה כלילית (22).

קיימים קווים מנחים מבוססי-ראיות (EBM) אשר במרכזן המטופל, והם כוללים הערכה סטנדרטית בסיסית לגברים סוכרתיים עם כ"ז: אנמנזה רפואית, מינית ורגשית בסיוע שאלונים מובנים; בדיקה גופנית מליאה, ובדיקות דם בהתמקד בסוכרת, דיסליפידמיה והיפו-גונדיזם (רמות טסטוסטרון) (23). לפי הצורך ועל פי שיפוט קליני ניתן לבצע בדיקות נוספות, כולל בדיקות כלי דם (כגון, דופלר של עורקי התרדמת, בדיקת מאמץ וכד'), בדיקות עצביות (כגון, EMG), בדיקות הורמונליות והערכה פסיכו-סקסואלית. בשל הסיבות שנמנו לעיל חשוב להעריך תפקוד לבבי טרם התחלת טיפול (21).

טיפול

קו הטיפול הראשון בטיפול בכ"ז הן התרופות הניתנות דרך הפה מקבוצת חוסמי פוספו-די-אסטראז 5 (PDE5 inhibitors) : סילדנאפיל, ורדנאפיל או טדלאפיל (7, 23). התרופות נוחות לנטילה ובעלות היענות גבוהה, בשל יעילותן ומיעוט תופעות הלוואי. חוסמי PDE5 מאטות את פירוק cGMP בתאי האנדותל של כלי הדם בפין. עליה בריכוזו של חומר זה גורמת להגברת פעולתו של NO ולשיפור בהרחבת כלי הדם באיזור זה ומכאן גם לשיפור ביכולת הזקפתית. תרופות אלו בטוחות לחלוטין לשימוש, למעט במקרים של שילוב עם תרופות מקבוצת הניטראטים, או במקרים של חולים קרדיאליים לא מאוזנים (לדוגמא, לאחר אירוע איסכמי) (7). למרבה הצער, בחולי סוכרת שיעור ההצלחה תוך שימוש בתרופות אלו נמוך יחסית למצבים אחרים ועומד על כ- 60-70% בלבד, כנראה בשל העובדה שברובם מקור משולב לכ"ז (וסקולופאתי ונוירופאתי – סומאטי ואוטונומי) (3, 4).

במקרים של כשלון הטיפול התרופתי ניתן להשתמש בהזרקות של Prostaglandin E1 (PGE1) (דוגמת, Alprostadil) ישירות אל הגוף המחילתי בפין או להשתמש במכשיר ואקום (23). יש לדון על אפשרויות הטיפול עם המטופל ובמידת האפשר גם עם בת זוגו. במקביל הטיפול חייב לכלול התייחסות לשיפור אורחות חיים ולכלול ייעוץ מיני בשל השינוי הצפוי בחיי המין, כולל הדרכה לעינוג שאינו כרוך בהכרח בחדירה (4, 6). בשל אופיו של הטיפול, רצוי לקבלו במרפאה ייעודית לבריאות מינית, אשר משלבת עבודת צוות, אשר עשוי לספק פיתרון לסוגי הבעיות השונים (תרופות, הזרקות, טיפול מיני, טיפול זוגי, וכד'). ניתן לשקול טיפול ניתוחי במקרים בהם הטיפול הרפואי נכשל וכאשר למטופל חשובה היכולת לחדור (23).

ליקויים בתפקוד מיני שכיחים מאוד בקרב גברים ונשים חולי סוכרת, בשל פתולוגיה בכלי הדם ובעצבים. הסיבה העיקרית לכל אותן פתולוגיות.נובעת מהיפר-גליקמיה כרונית, כסיבוך של סוכרת ממושכת ולא מאוזנת. עליית שכיחות מחלת הסוכרת מביאה במקביל לעלייה בשכיחות ליקויים בתפקוד מיני.

מקובל לחשוב שהבסיס הפיזיולוגי של גודש הפין והדגדגן בשלב העוררות דומה, אך בעוד חשיבות הזקפה בולטת תרתי משמע, הרי יש פחות מידע לגבי חשיבות גודש זה במעגל התגובה הנשי. עובדה זו בצמוד לכך שפתרונות תרופתיים רווחים בעיקר עבור גברים, מכוונים לקיום מחקרים רבים יותר לגבי השפעת הסוכרת על תפקוד מיני של נשים. עם זאת, גם בקרב גברים עדיין רב הלא נודע, בעיקר לגבי אספקטים פסיכו-סקסואליים והשפעה על הזוגיות.

חשובה מודעות של הרופאים בעת לקיחת ההיסטוריה, שכן רוב ההפרעות ניתנות לאבחון באנמנזה או בשילוב בדיקות פשוטות. הדגש צריך להיות במניעת הופעת סיבוכים ע"י ביצוע מעקב צמוד. עם זאת, על הרופאים המטפלים להתגבר על מחסום המבוכה ולשלב שאלות בנושא תפקוד מיני כחלק מאנמנזה ראשונית (3, 20, 21, 23, 29), שכן לעיתים הליקוי המיני הוא הסמן הראשון לפתולוגיה נוירו-וסקורלית כלשהי, אשר מחייבת מעקב צמוד אף יותר.

חלק גדול מהליקויים ניתן לפתור במסגרת מרפאה ראשונית, אך במידת הצורך ניתן להפנות למרפאה העוסקת בבריאות מינית. בתחום זה חשובה עבודת צוות. שכן נדרשת התייחסות למרכיב הגופני של ההפרעה, אך במקביל חשובה ההתייחסות למרכיב פסיכו-סקסואלי, זוגי וחברתי.

טבלה 1: OR של כשל זקפתי ביחס לטיפול בסוכרת

טיפול OR מותאם לגיל (95% CI)

דיאטה 1

תרופות דרך הפה 2.14 (1.87-2.46)

אינסולין 3.07 (3.13-4.40)

תרופות דרך הפה ואינסולין 4.14 (3.42-5.02)

• OR = Odds Ratio

טבלה 2: גורמי סיכון לכשל זקפתי בגברים סוכרתיים

• גיל (> 50 שנים)

• עישון

• גיל צעיר בעת האבחון

• איזון לקוי של רמת גלוקוז

• תרופות (הורמונים, להפחתת לחץ דם)

• נוכחות סיבוכים אחרים (נוירופאתיה, וסקולופאתיה)