פרופ' רפי חרותי, מומחה ברפואת שיקום ומנהל המרפאה לשיקום מיני, מרכז רפואי "רעות", יד-אליהו, תל-אביב
מבוא
לאירוע מוחי השפעה דרמטית על החולה ועל הסובבים אותו. החיים מקבלים קצב ומשמעות שונים לחלוטין, בייחוד אם הלוקה באירוע תפקד היטב קודם. האירוע מהווה מבחן לחולה ולמשפחתו, כאשר ציון טוב במבחן מוביל בדרך כלל לתהליך שיקום מוצלח וחלק יותר. שיקום הוא הבאת הפרט למצב של תפקוד מיטבי בחברה בהתאם למצבו, ומטרתו להביא כל תפקוד לרמה מיטבית, לרבות תפקוד מיני. ההיבט המיני עדיין לא מהווה ציר מספק בתהליך השיקום לאחר אירוע מוחי, למרות השפעתו על יתר תחומי החיים, והאפשרויות לשיקום ושיפור.
מיניות ובריאות מינית
המיניות היא שילוב המרכיבים הפיזי, נפשי, אינטלקטואלי וחברתי של הפרט – שילוב המבטא גבריות או נשיות, ומכאן קל להבין שמדובר הרבה מעבר לאקט המיני. המיניות היא ביטוי של כל מרכיבי האישיות, הבאים לביטוי בכל עשייה. היא כוללת גם מרכיבים יומיומיים: היגיינה אישית, לבוש, דיבור, ריח גוף, הבעות חיבה, קשר עם אחרים, חברות, אינטימיות, נישואין, דימוי גוף, מין, חינוך מיני, מחזור, אמצעי מניעה, הריון, מחלות מין, אוננות, זהות מינית ועוד.
הגדרות מסורתיות של בריאות נפשית מצביעות על חשיבות המיניות. פרויד למשל, הגדיר בריאות נפשית כיכולת לאהוב ולעבוד. מיניות בהגדרתה הרחבה, הנה חלק חשוב בשיקום, בשל הקשר ההדוק שלה למכלול מרכיבים רב, כגון הערכה עצמית, תדמית גוף, קשר בינאישי ומוטיבציה. על כן, אנשי הצוות העוטפים את חולה בתקופת שיקומו צריכים להתייחס גם אל נושא המיניות כאשר עוסקים בשיקום.
בעבודה רחבת היקף בנושא הרגלים מיניים, מומחש עד כמה נושא התפקוד המיני חשוב לאנשים, אפילו בריאים. בעבודה זו נבדקה השפעת הפרעות זקפה על מגוון תחומים בחיים. כ- 71% מהגברים, וכ- 69% מהנשים שהשתתפו במחקר, ענו כי הם סבורים שאם תפקודם המיני היה יורד, זה היה משפיע על יחסיהם עם בן/בת הזוג, כ- 32% מהגברים ו- 24% מהנשים ציינו שזה ישפיע אפילו על היחסים עם בני משפחה אחרים, ואפילו על עבודה זה משפיע: 43% מהגברים וכ- 30% מהנשים חשבו שזה יפגע בתפקודם בעבודה. ממצאי המחקר מצביעים שלליקוי בתפקוד מיני יש השפעה מרחיקת לכת גם על שטחי חיים אחרים.
מיניות לאחר אירוע מוחי
בטבלה הבאה ממצאים מעבודות רבות, מהם ניתן ללמוד שקיימת שכיחות גבוהה של ליקויים בתפקוד מיני בקרב אנשים לאחר אירוע מוחי.
תדירות הופעת ליקויים בתפקוד מיני לאחר אירוע מוחי
אירוע מוחי
הפרעות חשק
29-81%
הפרעות עוררות
26-80%
הפרעות באורגזמה
40-78%
ירידה בתכיפות יחסי מין
40-72%
למרות היקף הבעיה הנרחב, בסקר שנערך בארה"ב ב- 1999 ב- 20 מרכזי שיקום שונים, נמצא שרק 2 מהם כוללים באופן שגרתי תשאול בתחום המיניות במסגרת האבחון הראשוני, 3 כוללים זאת לפעמים, 13 לעיתים רחוקות ו- 2 מרכזים לא כוללים תשאול לגבי מיניות בכלל!
אנשים שעברו אירוע מוחי מדווחים על ירידה בפעילות המינית שלהם. יחסי המין נדחים בדרך כלל למועד מאוחר יותר ולעיתים נפסקים לחלוטין. גברים מדווחים על ירידה בחשק, בתדירות יחסי המין, בתפקוד המיני (קושי בהשגת זקפה, שינויים בשפיכה / אורגזמה) ובשביעות הרצון הכללית מיחסי המין. נשים מדווחות על ירידה בחשק וביכולת להשיג שימון נרתיקי ואורגזמה. הסיבות לשינויים אלה קשורות בשילוב של גורמים פיזיים (לדוגמא, בדרך כלל, גורמי סיכון שגרמו לשבץ המוחי, הם אותם גורמי סיכון להפרעה בזקפה – סוכרת, טרשת עורקים, יתר לחץ דם, רמת שומנים גבוהה בדם, עישון) וגורמים נפשיים (כגון, חוסר במידע, דיכאון, חרדה, דימוי עצמי נמוך, תקשורת זוגית לקוייה. כמובן, גם לתרופות השפעה לא קטנה. לגבי הגורמים הפסיכולוגיים קיימים חילוקי דעות מה הסיבה ומה התוצאה. לדוגמא, פחד וחשש עשויים להיגרם מהנכות עצמה (חשש מאירוע מוחי אחר או ממוות), אך גם לגרום להפרעת תפקוד מיני (חשש מתפקוד כושל, מדחייה או מבגידה).
תפקוד מיני חשוב לאנשים בריאים, אבל חשוב באותה מידה לבעלי נכויות. התפיסה הרווחת היא כאילו חייו המיניים של מי שחווה אירוע מוחי גמורים, ולכן נכים נתפסים כא- מיניים. אולם אין זה כך – נכים, בכל רמה ומכל סוג, הם מיניים, הן מוטורית והן אינטלקטואלית. לכל אחד, יש יכולת כלשהי לפעילות מינית, ויכולת זו יש לפתח. מעבר להשלכות של מצבו המנטלי והנפשי של החולה על המיניות, תחום בו למשפחה כולה יש מקום מרכזי, הרי שבן או בת הזוג הם דמויות מרכזיות בכל מה שקשור לחשק מיני, תפקוד מיני ותפיסה של יחסי מין לאחר אירוע מוחי. הכוונה היא בעיקר למערכת הזוגית ומה קורה במערכת זו בזמן משבר כמו אירוע מוחי.
לעיתים קרובות התגובה הראשונית של בן / בת הזוג היא אופוריה על שהחולה ניצל, אך במשך הזמן צפים ועולים נושאים כמו ירידה בדימוי העצמי והערכה עצמית של החולה, התמודדות עם בעיות בתפקוד מיני על רקע רפואי או על רקע חרדה, קושי לשמר משיכה מינית (בייחוד כאשר בן הזוג הופך למטפל) וחששות לגבי מה מותר ומה אסור במצב החדש. כמובן שאיכות הקשר הזוגי לפני האירוע מאד משמעותית. הרבה תלוי בכך. אם הקשר היה חזק לפני האירוע סביר להניח שיהיה חזק בהמשך ובכלל זה יחסי המין. באיזו מידה היה קשר רגשי חם ואוהב בין בני הזוג, באיזו מידה היתה תקשורת פתוחה בין בני הזוג, האם היתה גמישות ביניהם בחלוקת תפקידים של לטפל ולקבל טיפול אחד מהשני. בני הזוג של החולים הופכים נכים מינית גם הם בתקופה הראשונית, שכן האדם שעבר את האירוע המוחי היה שותפם לחיי מין ושותף זה אינו זמין לקיום יחסי מין.
דרכי התמודדות בשלבים ראשונים
תקשורת פתוחה חשובה ומשמעותית אף יותר בזמן משבר כזה, כדי למנוע ירידה בערך העצמי של החולה, להפחית את הרגשת דחייה ולמנוע מצב של בדידות בתוך הקשר. חשוב שבן/בת הזוג יוכל להקשיב ולהיות מודע לעומס ולקושי של החולה. אי הבנות בנושאים אלו גורמות לפעמים לירידה בחשק ולהימנעות.
גם כאשר ניתן לחדש יחסי מין מבחינה רפואית, עדיין קיים חשש לגרום לחולה כעס כדי שלא יחווה אירוע נוסף. חשש זה עשוי להרחיק בין בני זוג וליצור מצב לא בריא של הימנעות מעימותים. אספקט נוסף הוא השינויים המנטליים, הקוגניטיביים והאישיותיים שלפעמים עוברים על החולה, ואז האנרגיות הזוגיות מופנות להסתגלות למצב החדש, פעמים רבות על חשבון חשק מיני. מאחר ומצב זה כל כך רגיש ורוב הזוגות אינם מקיימים תקשורת מינית פתוחה, עשויים להתווסף משקעים של כעס, אכזבה, תסכול, פגיעה ודחייה. גם דיכאון אצל החולה יכול להשליך על החשק המיני ועל יחסי הזוג. חשוב לבני הזוג להבין מה הם התהליכים והשלבים שזוגות עוברים במצב כזה, כדי להיות ערוכים לכך.
בואו נהיה מעשיים!
ניתן לחלק את תקופת ההחלמה מן האירוע המוחי לשני שלבים: החודש הראשון - בתקופה זו ניתן ומומלץ לחזור לפעילות מינית: משחקי אהבה וגירויים הדדיים ללא יחסי מין מלאים. השלב השני מתחיל כ- 6 – 4 שבועות לאחר האירוע, במהלכו ניתן לחזור בהדרגה ליחסי מין מלאים תוך שימת לב לדברים הבאים:
1. תנאים סביבתיים (סביבה מוכרת, טמפרטורה נוחה).
2. אין לקיים יחסי מין אחרי מאמץ גופני, ארוחה דשנה (יש להמתין 3 – 2 שעות), שתיית אלכוהול או מקלחת חמה.
3. יש לחדש את הפעילות המינית בתנוחה מוכרת ומועדפת על החולה.
המאמץ המושקע בקיום יחסי מין הוא שווה ערך למאמץ המושקע בעליית שתי קומות. אין ספק, שאם מטופל משקיע מאמץ בשעה של פיזיותרפיה ומרגיש טוב לאחר מכן, הוא יכול ומסוגל לעמוד במאמץ הכרוך בקיום יחסי מין.
חשוב לקיים תקשורת גלוייה בין בני הזוג בתקופה זו. במידה ואחד מבני הזוג מרגיש חוסר חשק, חשוב לדבר על כך ולא לתרץ זאת בתירוצים שונים. קרבה ואינטימיות רגשית / פיזית יכולות לבוא לידי ביטוי בדרכים שונות בתקופת ההחלמה. תרומתן להחזרת הביטחון העצמי ותחושת החיים של החולה רבה.
מטרתו של השיקום המיני לתת מידע נכון להערכת הפוטנציאל המיני הקיים תוך הכוונה והדרכה, העלאת ביטחון עצמי והטמעות בחברה של המטופל ובן/ בת זוגו, השגת מקסימום תפקוד תקין, שיפור באיכות החיים, הפחתת רמת החרדה של המטופל ובת/בן זוגו ומתן שליטה עצמית. הסיבות לקשיים בהערכת התפקוד המיני נובעים ממבוכה וחשש, מודעות נמוכה של המטופל ליכולתו המינית והפוטנציאל השיקומי, בעיות תפקודיות נוספות, דעות קדומות, בורות ומיעוט הסברתי.
דעות קדומות יכולות להוות מכשול להגשמת מלוא הפוטנציאל המיני. הטאבו החברתי שעדיין קיים על מיניות בכלל תקף עוד יותר כשמדובר באוכלוסיה של אנשים עם נכות. רגישות יתר נדרשת מרופאים/ות ומטפלים/ות הבאים במגע עם אוכלוסיות אלה. האחריות לפתוח את הנושא ולהעביר מסר חיובי, טבעי ונורמאלי, חלה על המטפלים. על המטופל האחריות לאתר את הרגע המתאים בכדי לתת מידע או לשאול את השאלה המתאימה. רצוי להעלות הנושא לפני יציאה ראשונה לחופשה בבית, אם כי לדעתי רצוי לפתוח דלת עוד בשלב מוקדם יותר, על מנת להקטין חרדות וחששות.
למטופלים אשר עדיין נמצאים באשפוז שיקומי מלא או אשפוז יום (או אפילו סיימו אותו) והנושא המיני לא עלה מצד אף אחד מאנשי הצוות המטפל - אין זה אומר שהנושא אינו חשוב. אני ממליץ בחום למצוא זמן ולעלות את הנושא בפני אותו איש צוות שהכי נח לכם לשוחח עימם: אח או אחות, אולי מישהו בצוות הפיזיותרפיה, עובד/ת סוציאלית, פסיכולוג/ית, רופא, קלינאית תקשורת, מרפאה בעיסוק – לא משנה מי. העיקר שתרגישו נח לשוחח. אני סמוך ובטוח שאם אותו איש צוות עובד במחלקה לשיקום אחר אירוע מוחי, הרי שיש לו השכלה בסיסית בתחום בקשר לאירוע המוחי והשפעתו, השפעת התרופות, שיפור הדימוי העצמי, ואף שיפור התפקוד המיני. על כן תוכלו לקבל מידע ראשוני מאותו איש צוות. במידת הצורך ניתן להגיע למטפל מיני, ולו לפגישה אחת, כדי לקבל משוב ויעוץ.
לפעמים צריך טיפול
ברוב המקרים, מספיקים מתן מידע נכון, תקשורת בריאה וחזרה הדרגתית לתפקוד מיני כמתואר, ללא צורך בהתערבות נוספת. אך מה קורה כשדברים לא מסתדרים מעצמם או כשני בני הזוג לא יכולים להתמודד עם הקשיים בכוחות עצמם? מה בנוגע לאופציות הטיפוליות? מהן הגישות הטיפוליות? מהן דרכי הטיפול? האפשרויות רבות ומגוונות ואגע בכך על קצה המזלג:
ראשית כל, חשוב להדגיש שהטיפול בשיקום מיני מתמקד בעבודת צוות רב-מקצועי תוך מתן התייחסות למרכיב פסיכו-סקסואלי ובמקביל טיפול בערוץ רפואי, כגון מתן מידע והכוונה, טיפול בסימפטום ועוד.
חשק מיני (ליבידו)
במקרים בהם האבחנה היא כי החשק נפגע באופן ישיר יש להעביר את האחריות ליוזמה לבן/ת הזוג הלא פגוע, כי אדם שהחשק שלו נפגע לא יזום לעולם גם אם חווה חוויה מינית מוצלחת אפילו להרגשתו. יש חשיבות רבה לידע את בני הזוג למשמעות הפגיעה בכדי שהעדר החשק לא יתפרש כדחייה. במקרים בהם הפגיעה בחשק היא משנית או עקיפה ניתן לאתר את הסיבה (חשש מדחייה או נטישה בשל תפקוד לקוי, חוסר שביעות רצון של בן/ת הזוג) ולהתמודד עם הקושי המונע מהתפקוד התקין להתקיים. בדרך כלל יהיה מדובר בעבודה על הדימוי העצמי, על הביטחון העצמי ועל התקשורת הזוגית ומערכת היחסים.
זקפה
אופציות טיפוליות בכשל זקפתי קיימות כבר שנים: מכשירי ואקום, הזרקות של חומרים וזו-אקטיביים לאיבר המין, השתלות תותב ועוד, אולם ההתקדמות המהפכנית נעשתה בשנים האחרונות, עם הופעת הטיפול התרופתי בויאגרה, אליה נוספו סיאליס ולויטרה. פעמים רבות טיפול תרופתי לכשעצמו אינו מספיק וצריך להיות מלווה בייעוץ והדרכה מתאימים של שני בני הזוג.
סיכוך ויכולת להחדר בנשים
הדרכה לשימוש במסככים חיצוניים למינהם, כאשר כיום ישנם תכשירים שמחזיקים מספר ימים.
יחסי מין
ברמת העמדות כדאי להרחיב את מגוון האפשרויות ולכלול יחסי מין בחדירה ובלי חדירה (intercourse and outercourse ) כאפשרויות לגיטימיות היכולות לגרום הנאה, תוך הקשבה רגישה לצרכיהם של שני בני הזוג. ברמה הטכנית יש לבדוק אלו תנוחות היו מועדפות על בני הזוג ומה לא אפשרי במצב החדש. האם אפשרי לתרגל תנוחות חדשות או להיעזר באביזרים שיאפשרו תנוחות מועדפות. חשוב לידע את בני הזוג שיש צורך בזמן תרגול, התנסות והסתגלות לפני שמחליטים מה מתאים ומה לא.
זוגיות
שיקום מיני כולל בדרך כלל את שני בני הזוג ויש להיזהר מלהשתמש בבן/ת הזוג הלא פגוע כעוזר/מסייע/ או שלוחו של המטפל. יש להפריד הפרדה ברורה בין הטיפול היומיומי באדם הנכה לבין הקשר הזוגי. בן/ת זוג שייקחו על עצמם את הטיפול בנכה יאבדו במוקדם או במאוחר כל עניין זוגי או מיני בבן/ת זוגם – מחיר שיש לידע אותם מלכתחילה שהם עומדים לשלם.
היכן מטפלים?
מרפאות לבריאות מינית ניתן למצוא כיום בכל מרכז רפואי. קל להבין ששיקום מיני אינו מסתפק בשיקומם של הפין והנרתיק ועל כן ברור שמרפאות לטיפול ושיקום מיני צריכות לכלול בתוכן צוות רב מקצועי מתחומי הרפואה והטיפול הפסיכו-סקסואלי כולל רופא/ה, מטפל/ת מינית המתמחה בשיקום מיני (סקסולוג/ית), פסיכולוג/ית שיקומית, אח וכו', זאת על מנת לטפל בהיבטים השונים של הפגיעה, הן הגופני והן הפסיכו-סקסואלי. ניתן למצוא רשימה מפורטת של מרפאות ציבוריות מוסמכות לבריאות מינית, כולל אנשי הצוות ודרכי יצירת קשר, באתרים של האיגוד הישראלי לטיפול מיני (איט"מ) ושל החברה הישראלית לבריאות מינית (היל"מ):
קישור לקרדיט:
על השיקום המיני
למרות שמסיבות שונות, לא חוויתי את הטיפול ולא אפרט כאן את הסיבות האישיות לכך, בעידודם של המטפלים השונים שהסבירו את חשיבות הנושא בספר, החלטתי להיפגש אישית עם ד"ר רפי חרותי, מומחה ברפואה שיקומית ומטפל מיני מוסמך, מנהל המרפאה לשיקום מיני במרכז רפואי "רעות" בתל-אביב.
אני:"מהו בעצם השיקום המיני?"
פרופ' חרותי
בשיקום מיני נכון ניתנים מידע והכוונה בתחום הבריאות המינית במטרה לשפר את הפוטנציאל המיני. לעיתים מדובר בהכוונה והדרכה, אשר תורמים להעלאת ביטחון עצמי, שיפור באיכות החיים, הפחתת רמת החרדה של המטופל ובת/בן זוגו ומתן שליטה עצמית. לעיתים, כאשר הדרכה בלבד אינה מספקת כרוך השיקום בטיפול הכולל הערכה מחודשת של התפקוד המיני וטיפול מעמיק בליקויים המתגלים, הן אם מקורם גופני והן אם מדובר בהשלכות פסיכו-סקסואליות (כלומר, בעיות ברמה הרגשית האישית ו/או זוגית).
אני:" במה מתבטא הפגיעה המינית בנפגע מאירוע מוחי? ומה השכיחות לכך?"
פרופ' חרותי: הוספתי פסקה שלמה על כך בגוף המאמר, כולל שכיחות.
אני:"מהו הטיפול השכיח בשיקום מיני במטופל שנפגע כתוצאה מאירוע מוחי?"
פרופ' חרותי: בעיקר מדובר בהמנעות וחרדה לחזור לקיים יחסי מין. בעיות אלו שכיחות גם אצל חולים לאחר אירוע לבבי. קיים חשש שהמאמץ הכרוך בקיום יחסי מין יגרום לנזק נוסף וכן פגיעה קשה בדימוי העצמי. ראוי לציין שאצל רוב המטופלים, היו קיימים ליקויים עוד טרם האירוע (בשל אותן מחלות שגרמו לאירוע המוחי) וזו הזדמנות נאותה לטפל גם בהן.
אני:" אנא, הבא לי דוגמא נפוצה לטיפולך בשיקום מיני ולתוצאותיו.
פרופ' חרותי: אני מצטער, אך בתחום כה אינטימי, עדין ורגיש אין כזה דבר "דוגמא נפוצה". כל כך הרבה גורמים מעורבים – ברמה פיזיולוגית, רגשית, נפשית, אינטלקטואלית, זוגית וחברתית - שלא ניתן לקבוע דגם קבוע על פיו עובדים. כל מקרה הוא עולם ומלואו. לעיתים מדובר בשיחה אחת ולעיתים אחרות מדובר בתהליך ארוך וממושך במהלכו מתירים קשרים סבוכים, אשר האירוע המוחי היווה רק טריגר, הקש ששבר את גב הגמל בתוך התא הזוגי.
אני:"מדוע המטופלים לא נוטים לדבר על הטיפול בשיקום מיני, גם בינם לבין עצמם.
פרופ' חרותי: לצערי לא רק מטופלים אינם משוחחים על הנושא, אלא גם מטפלים רבים נבוכים ונוהגים לטאטאו מתחת לשטיח. בשל האופי האינטימי של התחום קיימת מבוכה. המטפל אומר לעצמו שאם הנושא באמת חשוב למטופל, הרי שהוא ממילא יעלה זאת. המטופל גם הוא נבוך, ואומר לעצמו שאם הנושא היה חשוב הרי אחד המטפלים היה מעלה זאת. "ממילא כרגע מתעסקים עם דברים הרבה יותר חשובים, כמו איזון לחץ הדם, הולכה, והישרדות, אז יתכן שכרגע מין זה בעצם מותרות" – עם מחשבות כאלו וחוסר חיזוקים מהסביבה המטפלת, אין פלא שהמטופל דוחה העלאת הנושא.
לשמחתי, בשנים האחרונות אני עד לתהליך הדרגתי של עליית המודעות לתחום החשוב של בריאות מינית, במסגרתו, מטופלים מדברים ומשתפים יותר ויותר, שכן הם מבינים שמדובר בתחום חשוב מאין כמותו.
אני:,"מהי היא הנחת העבודה שלך בשיקום המיני?"ומה אתה מייעץ למטופלים בדרך כלל המגיעים אליך.
פרופ' חרותי: מי שמבין את ההגדרה הרחבה של מיניות – אותה נתתי במאמר – מבין שבעצם לכל אחד יש פוטנציאל לשיקום מיני ולא משנה עד כמה הנכות קשה. שכן, כפי שאמרו צמד החוקרים הידוע – מאסטרס וג'ונסון – איבר המין הגדול ביותר בגוף האנושי הוא הראש, כלומר המיניות היא בראש ובראשונה בראש. עם מטופלים שלי שנפגעו פגיעה פיזית קשה, אני מנסה לגלות, להגדיר ולממש את המיניות שלהם מחדש יחד עם בן/בת הזוג.
תודה לך פרופ' חרותי
פרופ' רפי חרות מומחה ברפואה שיקומית ומטפל מיני מוסמך
לפרופ' חרותי ניסיון קליני עשיר בשיקום מיני, כולל טיפול בהפרעות חשק, בעיות זקפה, שפיכה מהירה ומעוכבת, בעיות אורגזמה ועוד תוך הקפדה על חיסיון רפואי ושמירה על דיסקרטיות. ייעוץ של פרופ' חרותי מוכר על ידי הביטוחים המשלימים של כל קופות החולים.